Relazione presentata alla Giornata Nazionale di Studio

PSICOSI E DINTORNI

Crolli. Rotture della continuità dell’essere e agonie primitive: costruire percorsi

Sabato 12 Maggio 2018

L’esperienza della crisi all’inizio e  durante il percorso psicoterapeutico.
Strumenti di cura

Marta Vigorelli

Cari colleghi vorrei condividere con voi alcune esperienze cliniche, che già tempo fa ho avuto modo di comunicare in varie occasioni e anche di scrivere sulla nostra rivista; si trattava allora di psicoterapie in corso, che ora sono state concluse con follow  ripetuti, a scopo di ricerca. Questi casi sono stati un’occasione preziosa per tradurre, declinare le esperienze realizzate per molti anni nel contesto psichiatrico istituzionale, all’interno di un setting privato, facendo dialogare il vertice della psicoterapia  psicoanalitica con quello della psichiatria psicodinamica, con lo sfondo del modello bio-psico-sociale. Spesso diamo per scontata la connessione tra questi ambiti, rischiando una dissociazione che non aiuta certo i processi di cura dei nostri pazienti. Oggi vorrei quindi discutere con voi su come possiamo invece rendere fecondo questo difficile connubio, nell’ottica di quella “estensione della psicoanalisi” promossa da Kaes e dal recente volume curato da Bastianini e Ferruta (2018) e soprattutto dalla storia della nostra SIPP (Barbieri e Cogo 2003; Giavedoni 2003; Scoppola 2003; Vigorelli 2003)
La riflessione parte da alcuni interrogativi che mi sono posta come psicoterapeuta psicoanalitico impegnata in alcune fasi particolarmente accidentate del percorso clinico, esperite nella stanza di psicoterapia. Li formulerei in questo modo: con quali strumenti possiamo affrontare l’evento della crisi del paziente quando si manifesta all’inizio o durante una o più sedute come emergenza di una processualità in atto? Come affrontare i diversi livelli di aree primitive che precipitano d’improvviso nel campo analitico e quale funzione svolge il farmaco o l’eventuale ricovero o il supporto assistenziale nel complesso dei “mediatori” che possiamo utilizzare?
Quale memoria rimane e come questi eventi vengono poi rielaborati  nel continuum del percorso terapeutico?
Si tratta in sintesi, di valutare a quali condizioni la crisi si orienti verso una trasformazione che possiamo considerare evolutiva, tenuto conto che non è per nulla facile distinguere se il momento relazionale che stiamo vivendo e condividendo con il paziente – usando un’efficace espressione di Bion -“stia cadendo in rovina o stia giungendo alla maturità” nella direzione cioè di una crescita e di un incremento del senso di Sé  e di una consapevolezza emotiva [Bion 1974, 268].                 

Il concetto di crisi
Il termine è ampiamente usato e applicato a svariatissimi ambiti, accenniamo ad alcuni significati: dal greco (κρίσις), che significa  “separare” (nella pratica agricola) e negli ideogrammi cinesi viene rappresentato con un duplice significato, quello di “pericolo” e  di “opportunità” … nel linguaggio della psicologia del ciclo di vita la crisi allude ad un’esperienza di rottura e di cambiamento che attraversa l’esistenza di ciascuno  - ben conosciamo i travagli e le turbolenze che accompagnano la nascita, le prime separazioni infantili, l’adolescenza e anche la vecchiaia – oggi però come ci dicono Benasayag e Schmit i due psicoterapeuti di adolescenti, “tecnici della crisi”, questi fenomeni sono amplificati dal fatto che si inseriscono essi stessi in una “società in crisi”, in modo permanente, oltre i confini dello spazio e del tempo.
Ma veniamo al nostro focus, questo concetto in riferimento alla psichiatria psicodinamica: qui la crisi è spesso sinonimo di “psicosi acuta” o di “esordio psicotico” (nel caso di una sua prima comparsa nella scena mentale del paziente) ed è generalmente associata ad un fallimento del rapporto tra il soggetto e il suo ambiente di vita quotidiano. Non occupando nella classificazione psicopatologica uno statuto teorico definito e chiaro, è un termine che si presta ad esprimere (più di altri) l’intreccio tra un livello clinico e un livello operativo, una modalità di intervento più duttile rispetto al quelle codificate dell’ospedalizzazione; tende quindi a proporre un approccio meno rigido e  più aperto ad un confronto e a un’integrazione con metodologie terapeutiche diverse. Non a caso le sperimentazioni relative al trattamento di “crisi” realizzate in USA, Inghilterra, Francia e Svizzera a partire dagli anni ’60 costituirono dei punti di riferimento fondamentali per l’avvio di una più ampia trasformazione del sistema custodialistico manicomiale nel suo complesso. A questo proposito il contributo della scuola di Pavia di De Martis e Petrella pubblicato ormai dal 1989, illustra con sufficiente ampiezza e ricchezza di dati la convergenza di molteplici punti di vista (sistemico, organicista, relazionale..) all’interno del panorama psichiatrico internazionale sulla complessità del tema La crisi psicotica acuta [De Martis, Barale, Caverzasi 1989]
Forse è proprio questa condizione di sospensione, di incertezza sul futuro e di attesa suscitata dalla tensione relazionale che esprime sofferenze di grande intensità a costituire un terreno fecondo per una riflessione multidimensionale che ha recuperato al suo interno anche l’apporto di una serie di contributi provenienti dalle discipline interessate allo studio dell’evoluzione dei sistemi viventi complessi: la teorie generale dei sistemi [Berlanffy 1967 e Morin 1976] il modello epigenetico di Waddington e la teoria delle catastrofi. [Thom 1972]
In questa ottica, dalla psichiatria psicodinamica provengono anche alcune metafore della crisi che hanno generato importanti trasformazioni nei dispositivi di cura a circa dieci anni di distanza: negli anni ’80 la metafora del “precipizio e della rete di sopravvivenza” - l’équipe -  di Petrella, e negli anni ’90 la metafora “dell’ondata emozionale che si propaga in un campo di forze “ delineata da Correale, quando la crisi  nei pazienti molto gravi, necessita una serie di contenitori multipli tra loro integrati: la coppia, la microéquipe, l’équipe nel suo complesso e il contesto istituzionale .
Per quanto concerne la tradizione psicoanalitica, la crisi è stata in prevalenza pensata nell’ottica della diacronia in relazione ad una ipotetica continuità, a una sequenza di piccoli e grandi eventi ricostruibile après coup, che acquista senso solo nella processualità, di cui l’analisi o la psicoterapia fondamentalmente si occupano; la crisi perde quel carattere di evento discontinuo e imprevedibile che irrompe come “altro” “alieno” che può però aprire la possibilità di una diversa “storia “ latente o inattuata nel mondo interno del soggetto. [Barale Ucelli 1989]
Per la patologia grave in particolare, abbiamo a disposizione i modelli teorico-clinici elaborati da Kaes negli anni ’70 [Kaes R., Kaspi R., Anzieu D., Bleger J., Guillaumin J., Missenard A. 1979]e da Racamier  negli anni ’80 [Racamier Taccani 1981-1982] che sviluppano le riflessioni di Winnicott a proposito del break-down patologico inteso come crollo nella direzione di una disintegrazione e la concettualizzazione di Bion elaborata in diversi momenti della sua opera (1965; 1970; 1973-74) sul “cambiamento catastrofico” (Catastrophic change ) inteso invece non come malattia, ma come sviluppo irruento (break-up) o “prorompere disordinato” (break-through) che accompagna tutte le trasformazioni psicoanalitiche e soprattutto quelle che tendono a un’integrazione tra parti psicotiche e non psicotiche della personalità.
Un elemento importante accomuna questi modelli di comprensione e di trattamento:
la constatazione di come la crisi evidenzi una complessità della mente “attorno alla quale si coagula la formazione di apparati psicosociali, di gruppo e culturali”; essi sono destinati ad assicurare la continuità del Sé e al contempo possono contribuire a generare un’occasione di crisi. La crisi rivela così l’origine e la consistenza delle risorse su cui si regge la solidità della sfera psichica, “i punti di appoggio dello psichismo” rappresentati da: “il corpo, la madre, il padre, il gruppo familiare, il Sé con le sue strutture; ogni struttura psichica ricorre a più appoggi interdipendenti e, nel momento in cui essi vengono meno, possono subentrare notevoli mutamenti qualitativi all’interno della struttura stessa.”[1] Il trattamento di conseguenza “sarà l’esercizio di una pratica psicoanalitica centrata sull’elaborazione dell’esperienza di crisi attraverso la mediazione di un lavoro sulle dimensioni psicosociali e in particolare di gruppo, della personalità ”(Kaes 1979).
Una particolare attenzione di questi autori viene rivolta alla rottura del contenitore “Io- pelle”[Anzieu 1979][2] che nella crisi non comporta solo un cedimento del Sé e un arresto delle funzioni dell’Io, ma anche un potente sconvolgimento psicosomatico.
Nello spazio-tempo della seduta tutto ciò si manifesta attraverso una prevalente comunicazione del “corpo sensoriale, posturale e motorio” che esige una messa a punto dell’assetto dell’analista e una modificazione del setting classico con l’utilizzo di mediatori specifici pre-verbali “gesti corporei, mediatori desessualizzati e simbolici al contempo”. Il mediatore psicofarmacologico, non viene esplicitamente tematizzato dai francesi, ma diffusamente invece dagli psicoanalisti- psichiatri italiani, in particolare Zapparoli: di fatto entra nella prassi psicoterapeutica della crisi inizialmente come elemento “alieno” e in seguito come condizione indispensabile per rendere il paziente accessibile alla stessa relazione terapeutica [Zapparoli 1988, 185].

La crisi all’ avvio del processo psicoterapeutico
Alla luce di questo quadro teorico la nozione di crisi consente dunque di collegare registri diversi e di grande complessità: passaggi cruciali dell’esistenza umana in generale e crolli patologici che coinvolgono l’individuo e il gruppo familiare e sociale, la psiche e il soma. Comporta sempre la rottura di un equilibrio e un cambiamento con elementi di incognita circa il suo esito, uno svolgimento temporale con segnali di inizio, un’acme connessa all’urgenza di intervento e un termine.
Al contempo possiede delle caratteristiche specifiche che ci inducono ad elaborare un metodo specifico di intervento a livello clinico; proprio per questo mi pare possa costituire un oggetto di ricerca peculiare per la psicoterapia psicoanalitica volta a declinare in modo flessibile l’assetto analitico in differenti contesti di cura.
n questo intervento vorrei proporre anzitutto, due situazioni di crisi che ho incontrato all’inizio del percorso psicoterapeutico e che hanno consentito la messa a punto di due strumenti esterni alla stanza d’analisi, ma ad essa collegati attraverso una mia indicazione e un lavoro di tessitura. Il terzo esempio sarà più dettagliato e presenterà invece una crisi durante il processo psicoterapeutico, come momento di svolta evolutiva. (Non entrerò in merito alle crisi borderline, che ormai sono molto presenti nei nostri studi, ma che esigerebbero un approfondimento che ora non c’è tempo di affrontare).

PRIMO ESEMPIO CLINICO   Emanuela e la rete di salvataggio
Descrive un intervento iniziale per un crollo depressivo del Sé a seguito di uno sradicamento ambientale e di una fragilità di base che necessita di un setting allargato con l’inserimento al domicilio della paziente di una rete di supporto con figure professionali diverse (educatrice, fisioterapista, medico di base) integrata con la coppia psicoterapica, che consente l’avvio di un percorso evolutivo di crescita con esito positivo.

SECONDO ESMPIO CLINICO Flavio e il ricovero nell’ospedale di montagna: break down psicotico
Presenta un caso di depressione maggiore che, dopo pochi mesi di psicoterapia e le sollecitazioni di una relazione sentimentale molto coinvolgente, in una fuga da entrambe, vive un episodio delirante acuto che la psicoterapeuta riesce a monitorare da lontano con un ricovero appropriato e un intervento con i familiari. Questo evento di rottura, solo parzialmente elaborabile, consente nella ripresa della psicoterapia una ristrutturazione del campo relazionale del paziente e un cambiamento della qualità della vita quotidiana, senza più ricadute nella crisi psicotica.

TERZO ESEMPIO CLINICO La crisi come “break-through” (prorompere disordinato) nel processo psicoterapeutico: Mara. Caso clinico di isteria
Descrive una crisi, caratterizzata da acting aut distruttivi nella stanza di psicoterapia, dopo due anni di trattamento a tre sedute settimanali sul lettino, in una fase cruciale di perdita del supporto ambientale e di decostruzione delle difese idealizzanti e di potenziale evoluzione; l’introduzione della figura dello psichiatra e dello psicofarmaco, l’intensificazione delle sedute e regolazione dei contatti consentono lo spazio per una profonda rielaborazione dei vissuti traumatici riemersi nel continuum del trattamento e un proseguimento più autentico della relazione terapeutica e della vita creativa della paziente.

Strumenti per la crisi
Vorrei soffermarmi  su alcune questioni tecniche collegate al momento di crisi che si può manifestare durante il decorso di un trattamento privato: molti sono i modi per affrontarla e non ultimo, qualora la relazione si riveli insostenibile, la possibilità di un ricovero in una situazione di contenimento globale. Il problema è, come sempre, la scelta di un modo specifico, ad hoc per ciascun paziente e l’elaborazione di veicoli comunicativi che possano rendere anche questo tipo di esperienza realmente psicoterapeutica.
Se la crisi costituisce di per sé la rottura di un continuum, talora la tendenza alla frammentazione o il rischio di un agito autolesivo e la mancanza di un ambiente di sostegno esigono la massima protezione. E comunque, non ogni struttura o Reparto si  equivalgono e la ricerca deve tener conto di svariati fattori, che vanno dalla qualità della cura, all’esigenza di riservatezza, alla vicinanza, ai costi ecc.: ben diverso è il caso di un paziente istituzionale grave che è stato abituato ad ampliare il proprio investimento su tutta l’articolazione territoriale, a cui appartiene di fatto anche il Reparto di Diagnosi e Cura; per cui riesce ad accettare il ricovero perché esiste un continuo collegamento tra il suo luogo di cura abituale e l’ambito “eccezionale” della crisi. E ben sappiamo come questa esperienza di holding nella regressione si riveli efficace  quanto più è possibile una integrazione tra questo momento “acuto” e il successivo  “subacuto” che comporta un accompagnamento del paziente verso il reinserimento nel contesto quotidiano, sia di cura che di vita.
Dal momento in cui, per la prima volta, mi capitò di prendere una simile decisione con un paziente privato, cominciai ad attrezzarmi cercando di ricreare in questa situazione specifica, gli elementi essenziali di una rete di riferimento (comprendente uno o due cliniche possibilmente convenzionate, colleghi psichiatri, infermieri, fisioterapista, internisti ecc.) che ritengo condizione imprescindibile per poter lavorare senza gravi rischi, con le patologie che sempre più frequentemente arrivano nei nostri studi.  Questa sta diventando ormai una consolidata abitudine di gran parte degli psicoanalisti e degli psicoterapeuti: d’altro canto come potrebbero essere pensabili i geniali risultati dell’ inventività clinica di un Searles o di un Racamier senza quegli straordinari “contenitori” esperienziali e istituzionali che sono stati la clinica di Chestnut Lodge e la Comunità della Velotte, che garantivano di poter lavorare con pazienti borderline e psicotici in condizioni di cura, ma anche di piena sicurezza ?
Non essendo Searles o Racamier…a maggior ragione.
Vorrei ritornare un momento sui problemi relativi alla metodologia di invio (circa il venticinque- trenta per cento dei miei pazienti ha avuto in momenti diversi questa necessità): nella mia esperienza non si è comunque rivelato sufficiente affidare al paziente un nominativo di collega o una generica proposta di assunzione farmacologica. Questo può valere quando le acque sono calme e il paziente ha già una certa sensibilizzazione in merito. Ma in stati di pre-crisi o crisi, quello che si è dimostrato maggiormente efficace è stato un lavoro di tessitura relazionale preparatorio tra il setting psicoterapeutico e gli altri eventuali setting (come nella prima situazione che ho presentato) e, al di là di una garanzia di competenza, la scelta di un tipo di psichiatra adatto (età, identità di genere, tratti di personalità) ai problemi specifici che manifesta il paziente.
Per quanto riguarda le due pazienti di cui ho parlato, avvertivo come, nonostante la gravità della situazione, fosse fondamentale garantire una continuità di vita (fecero qualche assenza, ma furono in grado di mantenere il lavoro) e di presenza della mia funzione:  stante la solitudine e il loro isolamento sociale la psicoterapia era in quel momento l’unica possibilità di sopravvivenza psichica. Sentivo che solo dalla “stanza della psicoterapia”, da quel punto stabile, pur conquistato con un alto costo emotivo, poteva partire un allargamento o apertura ad altre figure terapeutiche.
In particolare per M. l’accurata preparazione all’incontro con il collega (importante che fosse una figura maschile e di una certa età), prima lasciato sullo sfondo, poi entrato tempestivamente a triangolare la relazione,  il flusso di informazione tra noi, l’attribuzione di significato al nuovo farmaco anche da parte mia furono elementi importanti per non ricreare le “personificazioni” del teatro isterico o ulteriori scissioni, anche se tuttavia queste possono essere fasi di passaggio di una processualità in atto. Per favorire, in definitiva, un’esperienza strutturante e il più possibile integrativa.
Quanto all’uso del telefono, come veicolo di contatto terapeutico e oggi di sms e quanto all’elaborazione delle numerose “azioni “ e “oggetti” parlanti (nel senso di Racamier) che seguirono nel decorso successivo, questo caso è stato per me una possibilità di apprendimento esemplare insieme all’esperienza comunitaria di vita quotidiana con i pazienti psicotici. Questi “mediatori”  possono rappresentare gli elementi di una sorta di laboratorio che possiede molte analogie con “la stanza del gioco” e con le modalità della terapia infantile e costituiscono, a mio avviso, dei connettivi sensoriali molto importanti per avviare processi di mentalizzazione. Essendo strumenti naturali nelle relazioni umane, ma nuovi nella pratica psicoterapeutica esigono pertanto un attento dosaggio, timer e objet presentig nel senso dell’oggetto o dell’azione giusta al momento giusto.
Si tratta di un complesso e paziente lavoro di cura fondato su un setting interno continuamente da calibrare che si costruisce su una miriade di micro-esperienze di internalizzazione relative allo studio teorico-clinico, alla prassi osservativa e alle indicazioni provenienti dal lavoro con altri pazienti, all’utilizzo delle indicazioni del  controtrasfert e della propria vita personale.
Nei momenti difficili cerco di tener presenti soprattutto due coordinate fondamentali: la necessità di garantire un senso di “responsabilità nella sicurezza”[3] e al contempo un’“attendibilità e sopravvivenza del terapeuta senza ritorsioni “ partendo dal riconoscimento dei bisogni del paziente.
Si tratta quindi di non negare le risonanze invasive della distruttività della relazione e al contempo recuperare, momento per momento, una capacità di attesa senza cortocircuiti: emozioni potenti e contradditorie, a cui si può aggiungere nel perdurare del momento subacuto, un vissuto globale di oppressione e grande affaticamento. Ma come può un’unica mente (quella dell’analista o della madre appunto) metabolizzare livelli emozionali d’intensità così elevata, o aspetti del campo che si collassano, aree informi  del “conosciuto non pensato”(Bollas, 1987) senza assorbire tutto ciò in un puro rispecchiamento che non può restituire nulla di trasformativo?

 Come è possibile integrare questi stati in una rêverie organizzante?
Nel tentativo di rispondere parzialmente a questi interrogativi, vorrei inserirmi nell’orientamento di pensiero che i contributi di Boccanegra e Correale hanno portato alla psicoanalisi italiana nel campo delle patologie gravi, a partire dai primi anni ‘90: riprendendo un tema ancora in via di esplorazione, la tesi sostenuta è che la particolare trasmissione di emozioni nella coppia terapeutica, con effetti controtransferali di grande impatto, assuma caratteri molto specifici che possono disorganizzare la mente del terapeuta. La discussione in gruppo di consulenza o tra colleghi, tra psicoterapeuta e psicofarmacologo e altre figure che si occupano anche temporaneamente del paziente permette l’attivazione, nel gruppo stesso, di particolari sequenze narrative che contengono in sé la capacità di condensare, organizzare e dare forma a tali emozioni. La mente gruppale, può offrire attraverso la costruzione di scenari condivisi la possibilità di con-tenere dentro di sé vissuti del paziente e propri, in attesa del riattivarsi della rêverie e una guida per orientare cognitivamente l’atteggiamento empatico verso il paziente (Correale 1995, 78-79).
“Vorrei fare l’ipotesi - propone Correale - che il gruppo abbia questa capacità in misura particolare, perché dotato specificamente di un’attitudine condensante.(…)  il gruppo tende per sua natura, non solo a stabilire un filo associativo tra interventi, ma a inglobare per così dire i precedenti interventi nei nuovi. Più precisamente, vorrei sottolineare quanto molti - e in particolare Corrao (1981) – hanno già ripetutamente indicato e cioè che nel gruppo ogni intervento si associa ai precedenti, non solo secondo le leggi ben note di somiglianza (metafora) e contiguità (metonimia), ma anche secondo le leggi della trasformazione-interpretazione di quanto detto. Questo fenomeno avviene naturalmente in ogni relazione, ma sembra nel gruppo particolarmente sviluppato, probabilmente a causa della più o meno intensa depersonalizzazione sempre presente nei gruppi”(Bion 1970; Correale 1993). (ibidem)
Si verifica così che il gruppo possa essere considerato una sorta di potente dispositivo interpretativo e condensante, che tende a produrre scene il cui uso esplicativo chiarisce, organizza e illumina gli elementi sparsi preesistenti con maggiore facilità rispetto alla situazione individuale.
Nella mia esperienza so per certo quanto il gruppo sia imprescindibile per la comprensione dei casi clinici istituzionali; anche per i casi privati però, poter contare su un allargamento rappresentato da un gruppo di discussione clinica (nell’ambito della nostra appartenenza) piuttosto che da qualche collega con cui si è stabilmente in sintonia, costituisce una possibilità di decompressione, di distanziamento e “messa in forma”, di grande aiuto.

IN SINTESI : ESEMPI di  SETTING  PER LA CRISI

PRIMO CASO (microéquipe)
Una seduta di psicoterapia quotidiana
Supporto domiciliare di una educatrice.
Intervento di un fisioterapista (una settimana) che opera con una tecnica di rilassamento
Contatto con un medico di base per i sintomi somatici.
Successivamente alla crisi invio a una psichiatra e inizio assunzione psicofarmacologica integrata.

SECONDO CASO
Ricovero in Reparto di Diagnosi e cura (contatto continuo tra psicoterapeuta e medici) e introduzione della psicofarmacologia.
Colloquio con i familiari: moglie e figlia (invio in psicoterapia)
A conclusione dell’acuzie: ripresa della psicoterapia vis à vis una volta a settimana

TERZO CASO
Quattro sedute settimanali vis à vis, un contatto telefonico quotidiano di cinque minuti (gratuito), il colloquio con lo psichiatra quindicinale, psicofarmaco (un neurolettico a basso dosaggio e un ansiolitico per il sonno).

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[1] Un esempio è ciò che si verifica nel caso degli emigrati o dei disoccupati in cui la crisi interviene come rottura della continuità garantita da un’eredità culturale o da un sistema di tradizioni e abitudini. Da questo punto di vista le osservazioni etnopsichiatriche sull’aumento delle buffèes deliranti nelle società africane in via di profonda trasformazione possono essere comprese come esito della disgregazione del gruppo primario e del sovvertimento dei suoi codici. Il delirio, come stato psicotico transitorio, diventa allora una via d’uscita, la miglior soluzione possibile, quando il soggetto ha perduto il contenimento e l’assistenza del gruppo.

[2] Io-pelle inteso come contenitore psichico che riesce ad assolvere alla triplice funzione di involucro contenente riunificatore, di barriera protettiva contro un eccesso di eccitamenti e di filtro discriminante tra diverse categorie di qualità sensoriali.

[3] Racamier P. C. (1978) Une foyer de cure psychotérapique. Réflexion à partir d’une éxperience de vingt année (inedito)